CALCOLATORE DEL RISCHIO PER L'ESITO A BREVE TERMINE MORTALITA' A 30 GIORNI
Uno degli obiettivi del progetto di Ricerca Finalizzata "Comparative effectiveness and costs analysis of AVR and TAVI procedures for severe symptomatic aortic stenosis treatment in the era of new generation devices" prevedeva di utilizzare le caratteristiche cliniche dei pazienti inclusi negli studi OBSERVANT I e II per generare un nuovo metodo di stratificazione del rischio per la predizione della mortalità a 30 gg dalla procedura. A questo scopo è stato sviluppato un nuovo score di rischio sulla popolazione arruolata nello studio OBSERVANT I e sottoposta ad AVR. Questo nuovo score di rischio include anche fattori non considerati negli score attualmente disponibili nella letteratura scientifica e che sono specifici per la popolazione di pazienti con Stenosi Aortica italiana. Lo score di rischio stimato per le AVR è stato quindi riapplicato alla popolazione TAVI che ha ricevuto un device di nuova generazione, arruolata nello studio OBSERVANT II, al fine di elaborare un calcolatore online in grado di aiutare i clinici ad indirizzare i pazienti alla procedura interventistica più adatta alle loro caratteristiche cliniche.
Di seguito una descrizione dettagliata della metodologia utilizzata.


DESCRIZIONE DELLA METODOLOGIA
  • Elaborazione dello SCORE (funzione di rischio) di mortalità a 30 gg dopo AVR basato sui fattori di rischio della coorte AVR arruolata nello studio OBSERVANT I. (Fausto Biancari, Stefano Rosato, Giuliano Costa, Marco Barbanti, Paola D'Errigo, Corrado Tamburino, Francesco Cerza, Aldo Rosano, Fulvia Seccareccia, for the OBSERVANT Research Group. A Novel, Comprehensive Tool for Predicting 30-day Mortality after Surgical Aortic Valve Replacement. European journal of cardio-thoracic surgery ; European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2020). Nella costruzione dello score sono stati esclusi i pazienti di età inferiore a 30 anni o con endocardite attiva, pertanto il calcolatore non sarà applicabile a queste tipologie di pazienti.
  • Applicazione della funzione di rischio calcolata sulle AVR ai pazienti TAVI che hanno ricevuto un device di nuova generazione arruolati nello studio OBSERVANT II per calcolare la probabilità di morte a 30 gg attesa (standardizzazione indiretta), ovvero la probabilità di morte che ciascun paziente TAVI avrebbe avuto se fosse stato sottoposto ad AVR (probabilità attesa). Tutti i confronti sono riferiti alla popolazione AVR dello studio OBSERVANT I, quindi non si stimano le reali probabilità di decesso a 30 giorni per i pazienti sottoposti a TAVI, ma solo una "probabilità relativa" delle TAVI rispetto alle AVR.
  • La probabilità attesa viene utilizzata per costruire quantili (ventili) di rischio all'interno dei quali stimare il numero di decessi attesi (somma delle probabilità di morte attese all'interno di ciascuna classe).
  • I quantili della distribuzione del rischio vengono accorpati per determinare le due soglie che permettano di identificare le 3 classi di rischio preventivate nel progetto. In ciascuna delle tre classi i decessi attesi vengono confrontati con i decessi osservati:
    1. se il numero di decessi osservati è significativamente (p_value<0.05) maggiore del numero atteso si può concludere che utilizzare la TAVI in questi pazienti porta ad esiti a 30gg peggiori rispetto alle AVR
    2. se il numero di decessi osservati è significativamente minore del numero atteso si può concludere che utilizzare la TAVI in questi pazienti porta ad esiti a 30gg migliori rispetto a quelli che avrebbero avuto con l'AVR
    3. se il numero di decessi osservati NON è significativamente diverso dal numero atteso non si possono trarre conclusioni supportate dall'analisi statistica.
  • Contrariamente a quanto previsto in fase di stesura del progetto, nella popolazione arruolata è stato impossibile individuare una soglia che generasse una classe in cui il numero di decessi osservati fosse significativamente maggiore del numero atteso (situazione descritta al punto 1 che farebbe concludere che sottoporre questi pazienti ad AVR porterebbe ad esiti migliori).
  • In particolare, pur esistendo un gruppo di pazienti per i quali l'uso della TAVI porta ad esiti a 30gg peggiori rispetto alle AVR (situazione descritta al punto 1), a causa della numerosità limitata (si tratta di soli 400/500 pazienti) e di un numero di eventi molto esiguo, il confronto osservati/attesi non ha mai raggiunto la significatività statistica.
  • Per questo motivo è stata utilizzata una sola soglia e, quindi, sono state costruite due sole classi: la classe in cui la TAVI risulta significativamente migliore dell'AVR e la classe in cui non è possibile prendere una decisione supportata dall'analisi statistica.
  • Operativamente, per ciascun paziente vengono inserite nel calcolatore le caratteristiche demografiche e cliniche comprese nello SCORE. Il calcolatore restituisce una indicazione di appartenenza ad una delle due classi descritte.
  • La risposta viene restituita sotto forma di un simbolo di colore verde (appartenenza alla classe in cui la TAVI risulta significativamente migliore dell'AVR) o di colore giallo (appartenenza alla classe in cui l'analisi statistica non è in grado di supportare la decisione clinica).
  • Al simbolo Verde/Giallo viene abbinato il seguente messaggio:
    "Sulla base delle caratteristiche demografiche e cliniche del paziente:
    • il calcolatore non è in grado di supportare la scelta tra approccio TAVI e AVR
    • il calcolatore supporta la scelta della TAVI come miglior approccio terapeutico"
Va sottolineato che l'uso di questo calcolatore va inteso sempre e solo come un supporto statistico alle decisioni cliniche.
Questo aspetto viene evidenziato attraverso un messaggio di avviso: "Il calcolatore fornisce solo un supporto statistico nella scelta tra le due procedure considerate. In nessun caso può sostituire il giudizio clinico sulla migliore opzione terapeutica per il singolo paziente".


Limiti
  • Lo SCORE non può essere applicato a pazienti con età inferiore a 30 anni o con endocardite attiva (esclusi dall'analisi).
  • Lo SCORE utilizza i fattori di rischio rilevati nello studio OBSERVANT. Non necessariamente questi fattori sono esaustivi nella descrizione della gravità clinica dei pazienti.
  • Il modello utilizzato è stato stimato su una popolazione sottoposta ad AVR negli anni 2010-12. Non è stato possibile prendere in considerazione eventuali cambiamenti in ambito chirurgico che abbiano modificato il rischio per le AVR.
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