Il Progetto BPAC
Nella gestione della sanità nazionale e regionale è utile inquadrare le attività assistenziali cardiochirurgiche, valutando quale sistema informativo risulti più funzionale per una corretta classificazione della popolazione trattata, stratificata per nosologia - trattamenti - esposizione a rischio - outcome chirurgici.
Il modificarsi della struttura cardiochirurgica nazionale (in Italia sono raddoppiati i numeri dei centri di chirurgia cardiaca negli ultimi cinque anni: da c.ca 50 a c.ca 100) si avvantaggia del monitoraggio delle strutture: la misurazione di quantità e qualità delle procedure deve però rispondere a criteri scientificamente selezionati e validati da corrette osservazioni ed analisi dei costi/benefici.
Nel nostro Paese, la spesa per i soli interventi cardiochirurgici è stimabile in circa 650 milioni di Euro (50.000 procedure annue ad un DRG medio di circa € 13.000) che tocca da sola l'1% del Fondo Sanitario; una stima approssimata colloca l'onere globale, per le malattie cardiache operabili, attorno al 5-7% del FS.
In Italia esistono circa 100 unità ospedaliere di cardiochirurgia. Il rapporto Eurostat 2000, con dati del 1995, identificava 59 centri cardiochirurgici che avevano eseguito 28.500 operazioni a cuore aperto, circa 500/1.000.000 di abitanti. Ogni centro risultava produrre 483 interventi. In quell'anno erano stati effettuati 26.500 by-pass ma anche 86.000 cateterismi cardiaci. Nel complesso l'Italia si posizionava vicino alla media europea per attività cardiochirurgica. Il sistema DRG per l'anno 1999 segnalava 311 DRG per trapianti cardiaci, 18.500 DRG per interventi su valvole cardiache e 26.800 DRG per by-pass coronarici.
Un volume di interventi cardiochirurgici molto grande con un'offerta molto vicina a quella media dei Paesi Europei. Nessun sistema informativo nazionale attualmente in funzione è in grado di documentare il risultato di questi interventi: vi sono studi locali multicentrici che testimoniano un'ottima performance della cardiochirurgia italiana, ma non vi sono sistemi routinari.
Almeno in alcune Regioni (Lazio, Lombardia, Piemonte, Toscana ed Emilia Romagna), sono state impiantate attività di valutazione di esito di interventi cardiochirurgici, con produzione di informazioni per ciascun centro. Nell'ambito dei Programmi Speciali Art 12 bis, è già stato condotto un progetto pilota nel 1999 ed è stato recentemente approvato un progetto che vede coinvolte numerose istituzioni tra le quali Agenzie Regionali, Osservatori Epidemiologici e Servizi o Dipartimenti di Prevenzione Regionali, con l'obiettivo di valutare gli esiti di trattamenti sanitari, tra cui il BPAC, in aree metropolitane in relazione a disuguaglianze socio-economiche.
Alcuni centri cardiochirurgici italiani partecipano spontaneamente a sistemi informativi prodotti da società scientifiche americane ed europee: questi sistemi contengono anche algoritmi per la classificazioni del rischio dei pazienti al fine di valutare l'esito dell'intervento.
Esperienze Statunitensi più che decennali, sviluppate fra Società scientifiche, Ospedali erogatori di prestazioni cardiochirurgiche e Società di Assicurazioni, hanno permesso di produrre alcuni schemi di riferimento per l'inquadramento di parametri specifici cardiochirurgici di cui in premessa.
La parte più impegnativa di tale lavoro è stata, oltre all'identificazione di un dataset, la messa a punto di un adeguato lessico universalmente riconosciuto nella specialità e di una precisa lista di definizioni dei singoli parametri. Ad oggi, in maniera sistematica, alcuni stati Americani rendono accessibili al pubblico, su internet, i risultati di annuali studi di outcome, sia con la lista dei centri che con al lista dei singoli chirurghi con, a fianco, i dati delle proprie performance.
Da circa tre anni le tre maggiori società Scientifiche di Chirurgia Cardiaca (STS, AATS, EACTS) hanno convenuto nella identificazione di un comune 'core' per i database cardiochirurgici, identificando in modo preliminare alcuni modelli per definire la stratificazione dei pazienti sottoposti a chirurgia coronarica (Parsonnet, EuroSCORE).
Anche la Società Italiana di Chirurgia Cardiaca (SICCH), come analoghe altre Società Scientifiche Europee, ha raccolto e fatta propria questa impostazione traducendo e strutturando il medesimo database ed implementandolo con le idonee istruzioni di utilizzo.
Gli obiettivi
Questo progetto intende avviare uno studio prospettico nazionale sugli esiti a breve termine (30 giorni) degli interventi di by-pass aorto-coronarico, proponendo una scheda di raccolta dati prodotta ad hoc ai fini di questo studio, ma prevedendo anche la possibilità di utilizzare sistemi informativi già esistenti.
Il "Progetto BPAC" (Studio degli esiti a breve termine di interventi di By-Pass Aorto-Coronarico nelle cardiochirurgie Italiane) ha l'obiettivo di:
- Descrivere la mortalità osservata ed attesa a 30 giorni dall'intervento di BPAC, per singola struttura cardiochirurgica, aggiustando in base al rischio individuale dei pazienti.
- Confrontare diversi modelli di risk-adjustment
Il Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica dell'Istituto Superiore di Sanità funge da Centro di Coordinamento al fine di garantire l'indipendenza dell'operazione.
Il Progetto si svolge in collaborazione con la Società italiana di Chirurgia Cardiaca (SICCH), con la Federazione delle Società Medico-Scientifiche Italiane (FISM) e con le Regioni e Agenzie Regionali.
Disegno dello studio
Lo studio è di tipo prospettico ed è su base volontaria.
Nei Centri Cardiochirurgici che decidono di partecipare viene avviata un'indagine prospettica che prevede, per ogni paziente che soddisfi i criteri di eleggibilità, la raccolta sistematica di informazioni standardizzate, potenzialmente utili a costruire un modello di risk-adjustment, utilizzando le variabili associate all'esito ed al centro che ha eseguito l'intervento. Ogni paziente è seguito fino al 30° giorno dall'intervento.
End-point è la mortalità a 30 giorni dall'intervento.
Sulla base delle informazioni raccolte e validate attraverso lo studio prospettico, gli indicatori su cui viene valutata l'attività sono:
- tassi di mortalità per ciascun centro, aggiustati per la gravità dei pazienti;
- mortalità di ciascun centro confrontato con un standard di riferimento.
Risultati
I risultati presentati derivano da una situazione di raccolta dati fotografata al 15 novembre 2004 e riguardano i soli interventi di BPAC isolato effettuati nelle Cardiochirurgie Italiane partecipanti tra il 1 gennaio 2002 e il 30 settembre 2004.